Образ жизни и факторы риска при геморроидальных заболеваниях

Введение

Геморроидальная болезнь (ГД) подробно описывалась на протяжении всей истории болезни. Первая рукопись датируется 37 годом нашей эры в книге «Медицина«, трактате, написанном римским энциклопедистом и врачом Ауло Корнелио Цельсо. Седьмая книга о медицине занимается проктологическими заболеваниями: трещинами, БГ, запорами и кондиломами. Автор предлагает учитывать ручное вмешательство (хирургическое вмешательство), когда медикаментозная терапия оказалась неэффективной. Более того, он рекомендует всегда сочетать медикаментозную терапию со здоровым питанием и образом жизни. Сегодня, согласно самым последним рекомендациям, консервативная терапия по-прежнему считается “эффективным лечением первой линии, которое следует рекомендовать перед операцией”.

С первого века нашей эры по 2021 год было опубликовано много научной литературы, касающейся проктологических заболеваний, настолько, что БГ входит в число наиболее хорошо описанных заболеваний в клинической медицине. PubMed сегодня показывает 10 016 результатов при поиске по термину “Геморрой”. Большинство этих публикаций посвящено хирургии и медицинскому лечению. Напротив, научные данные, касающиеся образа жизни и факторов риска при БГ, ограничены.

Предполагается, что БГ возникает в результате повреждения поддерживающей соединительной ткани, выпадения геморроидальной ткани, растяжения геморроидальных артериовенозных анастомозов или расширения вен внутреннего геморроидального сплетения. Обычно считается, что факторы, повышающие риск развития БГ, включают запоры, диету с низким содержанием клетчатки, высокий индекс массы тела, беременность и малоподвижный образ жизни. Все эти факторы нуждаются в более тщательном изучении.

Этот мини-обзор был проведен в PubMed для выявления и обобщения самых последних рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), мета-анализов, а также ретроспективных и проспективных исследований, в которых анализируются вышеупомянутые факторы риска, связанные с БГ. Обзор также направлен на то, чтобы дать некоторые практические предложения, направленные на снижение распространенности патологии и облегчение симптомов пациентов в сочетании с медицинским лечением.

Факторы Риска

HD может проявляться различными симптомами, включая анальное кровотечение, выпадение, зуд и/или раздражение перианальной кожи. Все эти физические неудобства могут существенно повлиять на качество жизни (КЖ) у пациентов с БГ . Кроме того, частые рецидивы и сохраняющаяся боль, а также немалая частота осложнений даже после операции  повышают необходимость профилактики БГ путем эффективного управления факторами риска.

Высокий Индекс Массы Тела

Исследование, опубликованное Риссом и др. исследовали распространенность БГ и связанных с ней факторов риска среди взрослого населения в целом. Исследователь проанализировал корреляцию между ГД и индексом массы тела (ИМТ). Из 976 участников, включенных в это проспективное исследование, 380 пациентов (38,93%) страдали БГ. Среди них 170 пациентов (44,74%) жаловались на симптомы, связанные с БГ, в то время как 210 пациентов (55,26%) сообщили об отсутствии симптомов. Исследователи заметили, что индекс массы тела (ИМТ) оказал значительное влияние на возникновение БГ: увеличение ИМТ увеличивало риск БГ на 3,5% .

Хотя взаимосвязь между ожирением и БГ не ясна, были выдвинуты гипотезы о некоторых патофизиологических механизмах, таких как повышенное внутрибрюшное давление, венозный затор и хроническое воспаление, которые способствуют развитию БГ у пациентов с ожирением.

Напротив, Пири и др. в своем исследовании 1074 пациентов с БГ не обнаружили корреляции с избыточным весом или откровенным ожирением .

Исследования, касающиеся корреляции ИМТ и БГ, являются спорными. Причина в том, что значение ИМТ является антропометрическим измерением, используемым для классификации населения, а не для выявления висцерального жира и связанных с ним рисков, таких как низкосортное воспаление. В этой связи Гутин отметил, что: “тенденция к стандартизации измерения ожирения и связи между массой тела и здоровьем противоречит способности ИМТ точно диагностировать ожирение у отдельных лиц или групп населения”. Таким образом, ИМТ будет по-прежнему оставаться основным показателем, учитывая его простоту использования и низкую стоимость сбора, но он не является наиболее подходящим параметром для измерения здоровья отдельных лиц.

Для улучшения ведения и состояния здоровья пациентов с БГ рекомендуется регулярно оценивать окружность талии, полезный параметр для прогнозирования воспаления низкой степени тяжести и связанных с этим рисков (внутрибрюшное давление и венозный застой). Пороговые значения окружности талии, указывающие на повышенный риск для здоровья в каждой категории ИМТ.

Запор

Запор, твердый и сухой стул, может ухудшить симптомы, связанные с выпадением геморроидального узла. Пири и др. в своем исследовании они проанализировали 1074 пациента с БГ и обнаружили, что запоры, напряжение во время дефекации и твердый или комковатый стул по крайней мере в 25% случаев были связаны с повышенной распространенностью БГ. Эти данные были подтверждены Риссом и соавт., которые опубликовали перекрестное исследование 976 участников, прошедших колоноскопию, и обнаружили, что запор связан с повышенным риском развития БГ.

Поэтому сбалансированная диета с достаточным потреблением клетчатки и жидкости для улучшения консистенции стула должна быть одной из основных целей консервативного лечения БГ (Уровень доказательности: 1; Степень рекомендации: B) .

Алонсо-Коэлло в своем мета-анализе показал результаты семи рандомизированных исследований (378 пациентов).

Исследования с многократным последующим наблюдением, обычно через 6 недель, а затем через 3 месяца, показали последовательные результаты с течением времени:

• Риск не улучшения/сохранения симптомов снизился на 47% в группе с клетчаткой (RR = 0,53, 95% ДИ 0,38–0,73).;

• Риск кровотечения снизился на 50% (RR = 0,50, 95% ДИ 0,28–0,89);

• Одно исследование показало снижение частоты рецидивов.

Что касается пользы для здоровья (слабительного эффекта), связанной с пищевыми волокнами, важно тщательно проанализировать физические эффекты нерастворимых и растворимых волокон в кишечнике.:

• Частицы нерастворимых волокон (например, пшеничные отруби) стимулируют секрецию воды и слизистой путем механического раздражающего воздействия на слизистую толстого кишечника.;

• Растворимое гелеобразующее волокно (например, подорожник) обладает высокой способностью удерживать воду, которая сопротивляется обезвоживанию в толстом кишечнике.

Пациентам следует рекомендовать избегать напряжения при стуле и улучшать функцию кишечника за счет увеличения потребления растворимой клетчатки, которая может увеличить объем и улучшить мягкость каловой массы. Симптомы БГ могут быть облегчены при регулярной дефекации со стулом 3 или 4 типа в соответствии с Бристольской шкалой формы стула.

Макрори и др. в своем обзоре исследовали наличие значимых клинических доказательств с точки зрения благотворного влияния различных пищевых добавок с клетчаткой. Среди них подорожник, неферментированное гелеобразующее волокно, продемонстрировало дихотомический эффект нормализации стула: он смягчает твердый стул при запорах и укрепляет жидкий стул при диарее, что было показано в нескольких клинических исследованиях для лечения запоров.

Пири и др. установлено, что потребление клетчатки было связано со снижением риска развития БГ. Удивительно, но связь между высоким потреблением клетчатки и снижением риска развития БГ сохранялась даже после корректировки на запор.

Кроме того, недавние исследования продемонстрировали причинно-следственную связь между запорами, дисбактериозом и перистальтикой кишечника. Цао и др. в своем исследовании они предполагают, что дисбактериоз кишечника может подавлять моторику кишечника и способствовать развитию и стойкости запоров. Автор излагает точку зрения, демонстрирующую патогенез запора, а также выдвигает гипотезу о необходимости инновационной микробиоопосредованной терапии для лечения хронического запора .

Согласно последней литературе, пациентов, страдающих запорами, следует лечить многоцелевой терапией, которая влияет как на объем и мягкость фекальной массы (растворимая клетчатка), так и на моторику кишечника и микробиоту .

Малоподвижный Образ Жизни

Данные, касающиеся физической активности и БГ, противоречивы: хотя малоподвижный образ жизни считается фактором риска развития БГ, Перри и др. обнаружена связь между малоподвижным поведением и сниженным риском, в отличие от физической активности. Чтобы лучше понять этот результат, необходимо проанализировать различные виды спортивной деятельности; определенные виды упражнений могут усугубить проблему, поэтому важно быть осмотрительным при выборе способа выполнения упражнений.

Цель физической активности для людей с БГ состоит в том, чтобы способствовать регулярному опорожнению кишечника, улучшить кровообращение и укрепить мышцы в области таза и нижней части спины. Напротив, недостаток физической активности может способствовать запорам, ухудшению текущего состояния, спровоцировать рецидив или даже вызвать новые проблемы у тех, у кого никогда раньше не было геморроя.

Упражнения, которые обычно считаются безопасными и эффективными для лечения и профилактики БГ, включают аэробные занятия, такие как ходьба и плавание, или упражнения с контролируемыми движениями, помогающие укрепить ткани живота и прямой кишки, такие как йога.

Пациенты с БГ должны избегать упражнений, которые, как правило, оказывают давление на чувствительные области, такие как езда на велосипеде, гребля, верховая езда или некоторые упражнения по тяжелой атлетике, которые включают маневр Вальсальвы.

Пациентам следует посоветовать не отказываться от физических упражнений, а выбрать правильный режим упражнений. Это поддерживает “регулярную” систему, способствует здоровью толстой кишки и может даже предотвратить запоры и желудочно-кишечные расстройства. В совокупности пациентам следует рекомендовать умеренную физическую активность (20-60 мин, 3-5 дней в неделю), поскольку она улучшает качество жизни и может помочь эффективно справиться с симптомами геморроя .

Беременность

Беременность и самопроизвольные вагинальные роды являются предрасполагающими факторами для развития БГ из-за запора и уменьшения венозного оттока из-за увеличения объема циркулирующей крови, венозного расслабляющего эффекта прогестерона, а также увеличения матки, что повышает давление в венах прямой кишки.

Распространенность БГ в основном наблюдается в последнем триместре беременности и в первый месяц после родов, при этом около 25-35% беременных женщин страдают этим заболеванием.

С точки зрения этиологии, для объяснения этой взаимосвязи были предложены механические и гормональные факторы. Напряжение во время дефекации, нарушение привычки к дефекации во время беременности, снижение физической активности и психосоциальный стресс также могут предрасполагать к запорам и БГ. Прогестерон имеет тенденцию снижать силу мышц венозной стенки, снижать сократительную способность круговых и продольных гладких мышц и замедлять желудочно-кишечный транзит. Это торможение способствует возникновению запоров, которые косвенно предрасполагают к развитию БГ. Кроме того, могут быть связаны изменения в питании: снижение потребления жидкости и добавки железа могут вызвать запор.

У многих женщин симптомы проходят спонтанно вскоре после рождения.

Беременным женщинам следует сообщить, что профилактические методы значительно помогают в лечении симптомов: во время беременности и в послеродовой период следует применять диетические модификации с увеличенным объемом, такие как свежие фрукты и овощи и много воды.

Предотвращение запоров является наиболее важным методом профилактики БГ во время беременности.

Управление факторами риска

Когда вмешательства для устранения факторов риска недостаточно для улучшения симптомов у пациентов с БГ, доступно множество других вариантов, начиная от простых консервативных мер и заканчивая хирургическим удалением геморроя. Выбор терапии обычно зависит от тяжести симптомов и количества выпадающей геморроидальной ткани.

Консервативное лечение включает в себя современные препараты и традиционную медицину, доступные в различных рецептурах, включая таблетки, свечи, кремы и салфетки. Среди них флеботоники (флавоноиды или синтетические соединения, такие как добесилат кальция) широко используются для контроля симптомов (Уровень доказательности: 1; Степень рекомендации: B); они способны улучшать тонус сосудов, снижать проницаемость капилляров, уменьшать емкость вен и облегчать лимфодренаж, а также обладают противовоспалительным действием.

Пероральные и местные методы лечения в основном используются для лечения геморроя низкой степени тяжести, но, к сожалению, эти методы лечения были подвергнуты критике. Что касается таблеток и пероральной доставки, некоторые физиологические механизмы могут снижать всасывание активных ингредиентов лекарств в кишечнике. Поглощение слизистыми выделениями и активность цитохрома CYP3A и P450 могут сделать активные вещества недоступными. Кроме того, пептидная природа соединений может вызывать их гидролиз в желудке, а сапрофитная флора может вызывать снижение всасывания активных ингредиентов в кишечнике. Следовательно, фактически всасывается лишь небольшой процент активных соединений, что требует высоких доз лечения для достижения терапевтического уровня. Примером может служить флавоноид диосмин: размер молекулы влияет на степень всасывания, и его необходимо микронизировать, чтобы повысить клиническую эффективность.

Для дальнейшего улучшения фармакокинетики этого препарата решением может быть сублингвальная рецептура. Фактически, среди пероральных введений сублингвальный способ введения имеет значительные преимущества для системной доставки лекарств. Лекарства могут быстро и непосредственно всасываться в системный кровоток через венозный дренаж в верхнюю полую вену. Поэтому сублингвальное введение особенно эффективно для лекарств, которые подвергаются высокому печеночному клиренсу или деградации в желудочно-кишечном тракте, а также для пациентов с проблемами глотания .

Лечение БГ остается сложной задачей. Это включает в себя дегенерацию опорной ткани анальных подушек, расширение вен, застой крови, образование отечного венозного сплетения и воспаление. Существует множество вариантов лечения, но пациенты справедливо требуют индивидуального и эффективного подхода.

Учитывая сложность патофизиологии БГ, вариант лечения должен быть ориентирован на многоцелевое лечение, способное воздействовать на все патологические механизмы одновременно. Кроме того, следует отдавать предпочтение фармацевтической форме с высокой биодоступностью.

Среди консервативной терапии при БГ местные методы лечения используются в качестве лечения первой линии и в качестве моста к хирургическому вмешательству. Основная цель большинства местных методов лечения направлена на устранение симптомов, а не на их лечение. Эти местные лекарства могут содержать различные ингредиенты, такие как кортикостероиды, антисептики и анестетики. Основные проблемы этих местных методов лечения связаны с их длительным применением, которое может вызвать реакции сенсибилизации, иммуносупрессию и реактивность сосудов (из-за кортизона) раздражение и резистентность (из-за лидокаина).

Улучшение этого вида лечения может быть представлено аноректальным гелем на основе натуральных ингредиентов, обладающим пленкообразующим и защитным действием. Инновационная рецептура должна иметь подход, учитывающий все аспекты HD; она должна увлажнять и обеспечивать немедленный комфорт за счет смазывающей активности и одновременно восстанавливать функцию кожного барьера и процессы восстановления тканей и поддерживать стабильность соединительной ткани, снижение которой было связано с заболеваемостью HD.

Выводы

Терапевтическое лечение геморроя варьируется от изменения рациона питания и образа жизни до радикальной хирургии, в зависимости от степени и тяжести симптомов.

Масса тела часто коррелировала с повышенным риском развития БГ, но данные, полученные в ходе клинических исследований о связи высокого ИМТ (>25) и БГ, противоречивы. Это связано с тем, что БГ у страдающих ожирением напрямую и исключительно связана не с весом, а с внутрибрюшным давлением, венозным застоем и хроническим воспалением. Следовательно, правильным показателем для измерения состояния здоровья пациентов является, скорее, окружность талии, а не ИМТ.

В клинических исследованиях БГ пищевые добавки с клетчаткой позволили эффективно лечить геморрой без выпадения, снижая риск сохраняющихся симптомов и кровотечений на ~50%. Поскольку добавки с клетчаткой безопасны и полезны, они могут представлять собой первое лечение или интеграцию других терапевтических методов лечения БГ. Однако добавкам с клетчаткой может потребоваться до 6 недель для значительного улучшения, принимая во внимание необходимость выбора подходящей клетчатки и одновременного воздействия на перистальтику кишечника и микробиоту кишечника.

Помимо увеличения потребления растворимых пищевых волокон, любому пациенту с любой степенью геморроя следует также рекомендовать изменение образа жизни. Эти изменения включают адекватное потребление жидкости, регулярные физические упражнения, улучшение гигиены анального отверстия, предотвращение стула и, при необходимости, их интеграцию с соответствующими и индивидуальными процедурами.

Чтобы положительно повлиять на качество жизни пациентов с БГ, важно проанализировать вышеупомянутые факторы риска, помня, что хороший анализ начинается с хорошего слушания.

Несколько исследований подчеркнули важность хорошего взаимодействия между врачами и пациентами. Данные показывают, что, позволяя пациентам обсуждать свою проблему, не прерываясь в течение первых двух минут, можно оптимизировать время посещения и получить лучшие результаты.

Умелое слушание необходимо для постановки точных диагнозов, обучения пациентов культуре профилактики, а также для выражения сочувствия и поддержки. Приводим цитату из Гиппократа, отца медицины, 2500 лет назад: “Важнее знать, у какого человека болезнь, чем знать, какая болезнь у человека”.

Авторские материалы

DT разработал и курировал темы обзора. SDM написал первый черновик. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Эта работа получила финансирование от Agave SR, Италия. Спонсор принимал участие в работе следующим образом: SDM был нанят компанией Agave SRL, Италия; DT является консультантом Agave SRL, Италия.

Примечание издателя

Все претензии, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют интересы их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или утверждение, которое может быть сделано его производителем, не гарантируется или не одобрено издателем.

Аббревиатуры

QoL, Качество жизни; HD, Геморроидальная болезнь; ИМТ, Индекс массы тела; RR, Относительный риск; CI, Доверительный интервал.

Рекомендации